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起搏器患者!一例扩张型心肌病安置三腔起搏器CRT-D的护理

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丁桂林 宋丽萍 张艳萍

安徽省第三人民医院心内科 安徽省合肥市 230000

【摘 要】目的:探讨扩心病患者在抢救并行CRT-D 术前,中,后的护理要点.方法:2015 年4 月,我科采用药物和介入手术治疗扩心病并安置三腔起搏器患者,针对相关护理问题采取具体措施.结果:患者术后随访心慌胸闷症状好转,术后无并发症.结论:护士应迅速抢救,正确评估患者心理问题,沟通并规范术前,中,后护理,是保障手术成功,增加患者生活质量.

【关键词】扩张型心肌病;CRT-D;抢救;护理;健康宣教

扩张性心脏病(dilatedcardiomyopathy,DCM)主要特征是单侧或双侧心腔扩大,心肌收缩期功能减退,伴或不伴有充血性心力衰竭,是心血管病的重要死亡之一.病因迄今不明,除特发性、家族遗传性外,近年来认为持续病毒感染是其重要原因,持续病毒感染对心肌组织的损伤,自身免疫包括细胞、自身抗体或细胞因子介导的心肌损伤等可导致或诱发扩张型心肌病.临床上治疗主要扩血管药物,血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂,β 受体阻滞剂等长期口服,不但能控制心衰而且还能延长存活时间.但对一些重症晚期患者;左室射血分数(LVEF)〈30%和NYHA 心功能Ⅲ - Ⅳ级,QRS 增宽大于120ms;研究已经证实,心脏在同步化治疗(cardiac resynchronization therapy,CRT)可改善心力衰竭患者的临床症状,植入式心脏复律除颤(implanp cardiac defibrillator,ICD)能有效预防心脏性猝死[1-3].因此植入具有CRT 和ICD 双重功能的装置(CRT-D)已成为扩张型心肌病患者的最佳治疗方案.2015 年4 月,我院心内科成功安置1 例心脏三腔CRT-D 起搏器,现将有关护理体会报道如下:

2014.09.16 BTV北京卫视 《北京新闻》 可充电脑起搏器“北京创造”为患者节约费用10多 视频时长:03:00 2014.09.16 BTV北京卫视 《北京新闻》 可充电脑起搏器“北京创造”为患者节约费用10多 播放:14806次 评论:8351人

1.病例介绍

患者: 男,57 岁, 因反复心慌, 胸闷9 年,再发加重1 周于2015 年3 月29日入院.T36.2 ℃ P80 次/ 分R19 次/ 分BP98/70mmHg. 意识清楚,9 年前开始在活动后出现心慌、胸闷、气促,严重时气喘、呼吸困难,下肢浮肿等心衰表现.夜间不能平卧, 无头晕、黑蒙、晕厥及视物旋转.血BNP2410pg/ml ↑ , 心超示左心室增大,二尖瓣主动脉瓣反流(LVD70mm,LVS62mm,LA49mm,EF24%),肺动脉高压(中度);动态心电图示窦性心律,频发房早,频发室早(6816 个),短阵室速(81 阵),ST-T 变化.诊断:扩张型心肌病 心功能Ⅳ级 频发室早 短阵室速.医嘱予药物控制心衰,胺碘酮口服,因行CRTD 术,故暂停拜阿司匹林.2015-04-06 患者行CRT-D 植入术,术后T36.2℃P72 次/ 分 R19 次/ 分.BP100/70mmHg,术后第8 天植入起搏器囊袋切口拆线,术后第14 天出院.

2.护理要点

2.1 抢救护理

(1)患者诉心慌、胸闷,急查血BNP示2410pg/ml ↑, 遵医嘱予NS20ml+ 西地兰0.2mg 静推,NS10ml+ 托拉塞米20mg静推,患者仍诉心慌、胸闷,心率90 次/分,听诊心律不齐,每分钟可闻及早搏5次/ 分左右,心尖区可及3/6 级收缩期杂音,心界扩大,腹软;神经系统未见异常,遵医嘱予胺碘酮0.2g 口服,NS10ml+ 托拉塞米10mg 静推,患者诉心慌、胸闷较前好转,患者又诉小腿抽搐,遵医嘱NS10ml+ 葡萄糖酸钙20ml 静推.床边备好急救药品和除颤仪,吸引器等抢救器材,积极配合医生进行抢救,快速给予静脉用药,参加抢救护士进行合理分工,相互协作,服从指挥,有条不紊,执行医嘱并做好抢救用药记录及时补记护理记录.

(2) 密切监测生命体征变化, 入CCU 病房,专人护理,持续心电,血压,氧饱和度监测,关注心电图 以及病人意识,呼吸,血压,瞳孔,尿量等的变化.准确记录液体出入量,防止电解质紊乱.

(3)患者心慌、胸闷时,给予高枕卧位,氧气3L/min 持续吸入,床栏使用中,床边备心电监护.注意观察患者心率、心律、ST 段,血氧饱和度,有无室早室速等.

(4)患者心慌、胸闷症状好转后,应根据心功能分级指导活动量,留陪客一人,予控制心室率(美托洛尔,稳心颗粒)、控制心衰(利尿剂,地高辛)等药物知识宣教.完善后决定符合植入CRT-D 指征,密观病情变化.

2.2 术前护理

(1)做好心理护理:护士主动与患者及家属沟通,讲解安装起搏器的必要性,通过各种卡片,图谱向患者讲解手术的大致过程及安装起搏器的型号,价位,使用寿命.使患者了解有关知识,明白手术的重要性,以减轻患者的思想负担,并说明此项手术的安全问题及有关并发症.

(2)积极完善术前各项化验检查,术前3 天停用阿司匹林,做好皮肤准备,训练床上大小便,术前排空膀胱.

(3)描记心电,记录病人心率,测量生命体征,并做造影剂及抗生素的皮试.

2.3 术中过程

在局部麻醉下,经左锁骨下静脉穿刺法送入导管电极分别置入右心房,右心室及冠状静脉窦插入其分支血管起搏左心室,在植入左心室冠状静脉窦内电极之前,先进行逆行造影.了解冠状静脉窦分支血管的情况,所选用的是美敦力导引导管,在PTCA 导丝指引下,将左室电极定位在后静脉.右室电极导线至右室心尖部.右房电极至右心耳,测试起搏参数后,固定电极.连接电极线至起搏器缝合左胸前皮下囊袋.一般起搏器手术需要1.5-3 小时,值得注意的是右心室和左心室电极的头端尽可能距离最大,以利于植入参数设定.

2.4 术后护理

(1)体位及活动,术后患者卧床3 天,平卧24 小时,限制左上肢活动,禁止右侧翻身,手术囊袋切口0.5Kg 盐袋压迫切口10 小时,盐袋包裹松紧应适宜,以便于局部贴近皮肤,达到良好的压迫止血效果.24-48 小时可取半卧位,72 小时后允许下床在室内轻度活动,活动应循序渐进,避免过度,以免造成电极的脱位,并使患者及家属有足够的重视.一周拆线后可加大幅度做抬臂、扩胸或爬墙等运动,直到手臂可举过头顶摸到对侧耳垂.尽量恢复正常肢体功能是提高患者术后生活质量的保证.

(2)术后给予低盐低脂,富含蛋白质和纤维素的清淡易消化食物,保持大便通畅,日常大便干燥的患者可适当给予缓泻剂,避免用力排便导致电极脱落.

(3)术后心电监测.严密观察患者心率、心律、起搏器工作状态,起搏信号有无脱落等.如发现室性心律,心房颤动等及时报告医生处理.同时注意询问患者安装起搏器后有无不适感.

(4)皮肤的护理.术后次日切口换药时注意观察皮肤的色泽及局部有无血肿现象.重点要观察伤口有无出血.一周内每天给患者换药.术后常规抗生素预防感染,麻醉开始时使用,以免防止伤口感染及全身感染.7-10 天拆线.

3.健康指导

(1)重视术后随访,出院后半年内每1-3 个月随访一次,情况稳定后每半年随访一次,接近起搏器使用年限应缩短随访时间.

(2)自查自测心率每日2 次,每次至少3 分钟,求其平均值并做记录,每分钟少于设置频率10% 或出现安装起搏器前症状,应及时到医院就诊.

(3)患者出院后应随身携带起搏器识别卡,写明个人资料,安装起搏器的时间,产品型号,起搏方式,预制频率等,以便就医或通过机场安检门时顺利通过检查.(4)避开磁场和高压电的高压电缆、

核磁、激光、理疗、电勺设备等.接听手提电话时应离起搏器15 厘米以上.家用电器一般不影响起搏器工作,但患者一旦接触某种环境或电器后出现头晕、胸闷等不适,应立即离开现场或不再使用该种电器.

(5)注意保持起搏器埋置处皮肤干净清洁,避免碰撞.洗澡时勿用力擦揉,以防起搏频率加速.

(6)建立良好的生活习惯戒烟酒,保持乐观的情绪,避免激动,适当参加体育锻炼,防止受凉.人工起搏器的安装只是解决了心率的问题.患者本身若有心脏病或心功能不全应根据病情坚持用药,从而提高患者的生活质量.[4]

4.小结

起搏器植入术发展迅速的今天,对患者的精心护理和适当的健康指导尤为重要,这就要求护士不断更新护理理念,探索新的护理及指导方法,从而使患者早日康复并提高患者的生活质量.

参考文献

[1]Buiton AE,LeeKL,Fisher JD.etal Arandomized study investigators[J].Nengk.J Med,1999,341:1882-1890.

[2]Mushlin AI,Hall WJ,ZwanzigerJ,eta l . [ J ] . Multi center automati cdefibrillator implantable trialCirculation,1998,97:2129-2135

起搏器 患者教育:建设科技创新中心:可充电脑起搏器“北京创造” 为患者节约费用10多万[北京新闻]

[ 3 ] KuckKH,CappatoR,SiebelsJ,etal.Randomized[J].Circulation2000,102:748-754

[4] 刘森玲, 李卫华, 高佩音等. 安置永久起搏器病人出院前的健康指导[J].现代医院,2005(11):73-74.

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